什么是宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)

　　宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)　　1976年Neuwirth和Amin首次報道應(yīng)用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，如今宮腔鏡切除粘膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤在婦科已發(fā)展為成熟的手術(shù)。與子宮切除和經(jīng)腹剔除肌瘤相比，宮腔鏡切除粘膜下肌瘤具有許多優(yōu)點，首先是此術(shù)不開腹，明顯縮短了術(shù)后恢復(fù)的時間，小的肌瘤可以在門診進行;其次是子宮無切口，極大地減少了日后剖宮產(chǎn)機率;最終是手術(shù)的預(yù)后可以與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相媲美。

　　1.適應(yīng)證

　　有癥狀的粘膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。

　　月經(jīng)過多或異常出血。

　　子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm。

　　粘膜下或內(nèi)突壁間肌瘤的大小，一般限于5cm以內(nèi)。

　　子宮無癌變。

　　深埋于肌層內(nèi)的粘膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤有時需作兩次以上手術(shù)始能完成。脫垂于陰道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗細不限。

　　2. 禁忌證

　　宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者。

　　子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。

　　生殖道感染的急性期。

　　心、肝、腎功能衰竭的急性期。

　　對術(shù)后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無良好心理承受力者。

　　3. 術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前藥物預(yù)處理 達菲林3.75mg肌注，1次/28天，連用3-6個月。最終一次用藥后3-6周內(nèi)手術(shù)

　　肌瘤未脫出于宮頸管者，手術(shù)前晚行宮頸擴創(chuàng)術(shù)。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宮頸擴張棒或海藻棒。

　　4. 手術(shù)時期的選擇及麻醉同TCRE。

　　5. 手術(shù)步驟

　　首先進行宮腔鏡檢查，在B超介入下仔細檢查宮腔內(nèi)肌瘤的部位和根蒂部狀態(tài)。再根據(jù)肌瘤類別進行手術(shù)。先用環(huán)形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可減少術(shù)中出血，再伸出電切環(huán)置于需切除組織的遠側(cè)，啟動踏腳，在手中感覺到有切割作用時移動切割的手柄或彈簧，切割組織，電切環(huán)移入鏡鞘內(nèi)，再放開踏腳，取出組織。對于2cm以下的小肌瘤，重復(fù)此操作，分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小，肌瘤即可切除。對較大的肌瘤可采取切割、鉗夾、擰轉(zhuǎn)、牽拉、娩出的五部手法取出。術(shù)中給縮宮素靜脈點滴，以及手術(shù)操作可增加粘膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，變成粘膜下肌瘤而有可能切除。

　　對于有蒂粘膜下肌瘤，首先切割縮小甚至切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。如肌瘤較大或因表面光滑無法鉗夾取出，需切割瘤體，縮小體積。注意較好于瘤體上切割凹槽，以便于鉗夾。

　　對于無蒂粘膜下肌瘤，需在超聲波的嚴(yán)密監(jiān)視下，用9mm的環(huán)形電極沿著肌瘤底部的被膜逐步切開?？衫苗R體的先端，一邊壓迫肌瘤，一邊鈍性剝離肌層。切除到一定程度時，即可用肌瘤鉗抓住肌瘤，一邊觀看超聲波圖像，一邊擰轉(zhuǎn)，牽拉使肌瘤脫離子宮壁，重復(fù)鉗夾和切割操作，切除肌瘤。對于突出度<20%的肌瘤，開始切割后，肌瘤可向子宮腔內(nèi)突出，而能切除。如果不能切除時，可用9mm電切鏡將已突出于腔內(nèi)的肌瘤，及肌層內(nèi)殘留的肌瘤切除5mm以上。手術(shù)后2～3個月宮腔鏡復(fù)查，可再次行TCRM術(shù)，將又突出于子宮腔內(nèi)的肌瘤切除。

　　對于多發(fā)粘膜下及壁間肌瘤，一次盡可能多的切除肌瘤，術(shù)終放置宮內(nèi)節(jié)育器，兩月后取出。

　　宮頸肌瘤均有包膜，從宮頸管脫出者，可用環(huán)形電極切斷瘤蒂完整取出或切開包膜完整擰出。埋入宮頸組織間的肌瘤，只要能捫清其輪廓，用環(huán)形電極從包埋組織較薄處進刀，切抵肌瘤后，適當(dāng)延長切口，自包膜內(nèi)將肌瘤完整剝出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床較大或?qū)m頸外形不整，可用可吸收腸線縫合。宮頸管內(nèi)的無蒂性粘膜下肌瘤，因?qū)m頸管壁已經(jīng)變得很薄，極易造成穿孔。

　　直徑6cm以上的大肌瘤，術(shù)前需用GnRH-a預(yù)處理。

　　注意手術(shù)時間應(yīng)限制在1小時內(nèi)，灌流液吸收量在2000ml內(nèi)，避免TURP綜合癥的發(fā)生。

　　術(shù)后檢視宮腔，電凝出血點止血，出血較多可于宮腔內(nèi)放置氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，注生理鹽水15-40ml，4～6小時取出。同時用宮縮劑、止血劑等。

　　6. TCRM術(shù)的評價

　　已出版的文獻均肯定了TCRM術(shù)的性，短期隨訪的結(jié)果，無論單純切除肌瘤，還是同時去除了子宮內(nèi)膜，90%以上的過量出血得到控制。術(shù)后肌瘤殘留若無嚴(yán)重出血和劇痛者，3個月后隨訪，約50%消退或脫落，必要時”補切除“。TCRM的遠期隨訪中，單純切除粘膜下肌瘤者22.3%出現(xiàn)異常子宮出血，16.1%需進一步手術(shù)。相反地，切除粘膜下肌瘤同時去除子宮內(nèi)膜者，22.5%出現(xiàn)異常子宮出血，但僅8.1%需進一步手術(shù)。術(shù)后肌瘤反復(fù)率約7.5%，如病人無生育要求，較確切的治療方法，應(yīng)考慮子宮切除。2000年Romer等報道TCRM>3cm和/或肌壁間肌瘤或有繼發(fā)貧血者，都適合術(shù)前應(yīng)用GnRH-a，應(yīng)用的目的不僅是為了使子宮內(nèi)膜薄化，也為了縮小肌瘤體積，減少肌瘤血管。未用GnRH-a的肌瘤切除失敗率高，尤其是大的肌壁間肌瘤。

　　TCRM術(shù)后生育問題，各家報告不一，難以進行比較。March，Valle，Hallez相繼報道宮腔鏡電切或激光切除粘膜下肌瘤術(shù)后的分娩率大于50%。鑒于一些病人TCRM后肌瘤會再發(fā)，Neuwirth指出以妊娠為目的的病人，應(yīng)在術(shù)后6～8周內(nèi)試行妊娠，因為肌瘤的再生長是不可預(yù)測的。Bernard等報道術(shù)后分娩率與粘膜下肌瘤的體積，位置無關(guān)，無壁間肌瘤者術(shù)后分娩率高，且手術(shù)至分娩的時間較有壁間肌瘤者明顯縮短。Giatras 等認為對不育婦女，TCRM是替代經(jīng)腹剔除粘膜下肌瘤和促進妊娠的方法。1999年Varasteh等的報道認為TCRM術(shù)增進生育能力，雖然作大的肌瘤會去除大面積子宮內(nèi)膜，其對生育的好處大于危險。

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